Solicitud de Ayuda Financiera

*No es parte del expediente médico*
8241-072 06/16 (Translated 6/16)

Imprimir el formulario de solicitud de ayuda financiera

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Algunos puntos claves para que cumpla con los requisitos para recibir ayuda financiera son:

  1. Deberá ser residente del estado de Kansas o Missouri.
  2. Deberá tener un ingreso familiar (ajustado de acuerdo al tamaño de la familia) menor o igual a 300% de las guías de Pobreza Federal.
  3. Deberá haber usado todos sus recursos que provengan de otros programas (incluyendo Medicaid).
  4. El completar una solicitud no significa que recibirá un descuento.
  • Podría tomar hasta 3 semanas para que su solicitud sea procesada.

Para hablar sobre acuerdos de pago, por favor comuníquese con los Servicios Financieros del Paciente al 816-701-5100 o al número gratuito 866-572-0157

Debe incluir los siguientes documentos para que procesemos su solicitud:

  • Identificación con foto de la Parte responsable (licencia de conducir o identificación del estado).
  • Verificación de residencia con dirección actual (factura reciente de servicios públicos, identificación del estado, declaraciones de impuestos, talonario de recibos de pago).
  • Declaración de Impuestos más reciente
  • Copia de los talonarios de pago de los últimos 3 meses o una declaración de salarios en una carta membretada de la empresa, firmada por su empleador(es).
  • Para las familias que no tengan ingresos, una declaración firmada y con fecha de la persona que brinda alimento y albergue.
  • Para las personas que no sean ciudadanos estadounidenses, documentos de identificación (acta de nacimiento, visa, tarjeta de residencia permanente).
  • Documentación de cualquier otra forma de ingreso que no esté en la declaración de Impuestos actual.
  • Aviso importante: por favor asegúrese de que sus documentos adjuntos no estén encriptados o tengan protección por clave. El personal de consejería financiera no podrá acceder a estos documentos.

Si tiene preguntas o necesita información:

  • Teléfono: 816-234-3567
  • Encuentre más información en internet http://www.childrensmercy.org/financialcounseling
  • Visite a un Consejero Financiero en una de nuestros establecimientos (de lunes a viernes de 9 a.m. a 5 p.m.):

Children's Mercy, Adele Hall Campus
2401 Gillham Rd, Kansas City, MO 64108

Children's Mercy Hospital Kansas
5808 W 110th, Overland Park, KS 66211

Children’s Mercy Clinics on Broadway
3101 Broadway Blvd, Kansas City, MO 64111

Parte responsable:

La "Parte responsable" es el paciente o el tutor legal del paciente que es económicamente responsable por los servicios brindados por Children’s Mercy.

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Otra parte responsable en casa (si corresponde):








Por favor indique todas las personas que viven en casa (incluyendo la(s) Parte responsable(s)) *

















































Ingreso familiar:

El “Ingreso familiar” son ingresos económicos de la(s) Parte(s) Responsable(s) y todos los individuos que viven en la casa tal como se establece en la declaración de impuesto federal de la Parte responsable.

Salario y sueldos
$
Compensación por desempleo
$
Compensación de trabajo
$
Seguro Social y/o Seguridad de Ingreso Suplementario
$
Pagos de ayuda pública
$
Pagos a veteranos o beneficios de sobrevivientes
$
Ingresos de pensión o plan de jubilación
$
Pensión alimenticia o manutención infantil
$
Intereses, dividendos, alquileres, regalías
$
Ingresos del estado o fideicomisos
$
Ayuda educacional
$
Otra fuente de ayuda
$
Ingreso Mensual Total:
$

Bienes familiares:

Los "Bienes familiares" incluyen información de los fondos disponibles de fácil acceso de la Parte responsable y todos los individuos que viven en la casa, tal como se establece en la declaración de impuesto federal de la Parte responsable. Se excluyen bienes como fondos de jubilación, tierras, inmuebles y vehículos, y no deberían notificarse a continuación.

Cuenta bancaria
$
Cuenta de ahorros
$
Acciones y/o Bonos
$
Suma de pago global
$
Otros bienes
$
Valor Total Actual:
$

Comprobación De Residencia:

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Otras consideraciones:

*



*

Explicación, pedido e información adicional de la parte responsable: *

Por favor, utilice esta sección para explicar cualquier circunstancia que haga que los pagos de su responsabilidad financiera sean un problema financiero. También, brinde cualquier otra información que sea de importancia al revisar su pedido de ayuda. También puede adjuntar documentos adicionales que sirvan de apoyo a su solicitud.


Debe incluir los siguientes documentos para que procesemos su solicitud:

  • Identificación con foto de la Parte responsable (licencia de conducir o identificación del estado).
  • Verificación de residencia con dirección actual (factura reciente de servicios públicos, identificación del estado, declaraciones de impuestos, talonario de recibos de pago).
  • Declaración de Impuestos más reciente
  • Copia de los talonarios de pago de los últimos 3 meses o una declaración de salarios en una carta membretada de la empresa, firmada por su empleador(es).
  • Para las familias que no tengan ingresos, una declaración firmada y con fecha de la persona que brinda alimento y albergue.
  • Para las personas que no sean ciudadanos estadounidenses, documentos de identificación (acta de nacimiento, visa, tarjeta de residencia permanente).
  • Documentación de cualquier otra forma de ingreso que no esté en la declaración de Impuestos actual.
  • Aviso importante: por favor asegúrese de que sus documentos adjuntos no estén encriptados o tengan protección por clave. El personal de consejería financiera no podrá acceder a estos documentos.

Si he sido aprobado para recibir ayuda financiera, el hospital Children's Mercy se reserva el derecho de revertir este descuento si cualquier tercer pagador o portador paga mi(s) cuenta(s) parcialmente o en su totalidad. Entiendo que es mi responsabilidad informar al Hospital, dentro de 30 días, acerca de cualquier cambio en el Ingreso Familiar u otros factores que podrían impactar el cumplimiento de los requisitos para recibir ayuda financiera del Hospital. Certifico que la información dada en esta aplicación y cualquier documento de apoyo es certera y completa según mis capacidades. Si el Hospital se entera de cualquier malinterpretación, entiendo que cualquier descuento recibido será revertido y que seré responsable de cualquier saldo(s) restante(s). Autorizo al Hospital a que investigue la información cuando revise mi solicitud de ayuda financiera y autorice la divulgación de cualquier información que sea necesaria para determinar mi elegibilidad.

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